初回ご相談をスムーズに進めるための事前シートです。
お分かりになる範囲で結構ですので、下記フォームにご入力のうえご送信ください。
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ご返信は上記メールアドレス宛にお送りします。
▼その他のご希望があればご記入ください。
当方も日中は診療業務を行っております。そのため、ご希望の時間帯に添えない場合がございます。その際は、メールにて日程のすり合わせをお願いすることがございますので、あらかじめご了承ください。
ご記入いただいた個人情報は、初回ご相談の対応およびご連絡の目的にのみ使用し、ご本人の同意なく第三者へ提供することはありません。上記に同意します。
